Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации г. Тюмени от 1 августа 2011 г. N 83-пк "Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальных услуг по принятию граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях и предоставлению жилых помещений муниципального жилищного фонда по договорам социального найма" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальных услуг по принятию граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях и предоставлению жилых помещений муниципального жилищного фонда по договорам социального найма
- Приложение 3. Заявление
Приложение 3. Заявление
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации г. Тюмени от 31 августа 2015 г. N 191-пк настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 3
к Регламенту(с изменениями от 24 октября 2011 г.,
21 июля 2014 г., 31 августа 2015 г.)
Директору департамента
имущественных отношений
Администрации города Тюмени
__________________________________________
Заявитель:
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность
__________________________________________
(при его отсутствии - свидетельства о
рождении), место
__________________________________________
жительства (телефон, факс, адрес
электронной почты
__________________________________________
указываются по желанию заявителя)
Заявление
Дата: ____________________
Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом
помещении, предоставляемом по договору социального найма из жилищного
фонда Тюменской области с включением в отдельный список по категории:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(указать категорию, данные документа, подтверждающего отношение
категории)
с одновременным включением в список граждан, имеющих право на
внеочередное предоставление жилых помещений по следующему основанию:
_________________________________________________________________________
(строка заполняется при наличии оснований: указать основание, данные
документа, подтверждающего право на внеочередное предоставление)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживаю по адресу:
_________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
_______________________, с "__" _________________________________________
С составом семьи ______ человек:
Супруг (а) ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,
дата заключения брака,
_________________________________________________________________________
дата выдачи свидетельства о браке)
проживает по адресу: ____________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент
подачи заявления)
с "____" ____________________________________________.
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Дети:
1. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_________________________________________________________________________
дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)
2. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_________________________________________________________________________
дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)
проживает (ют) по адресу: _______________________________________________
Иные члены семьи ________________________________________________________
(указать степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_________________________________________________________________________
данные паспорта, данные документов, подтверждающих родственные отношения)
проживает по адресу: ____________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент
подачи заявления)
с "___" ___________________________________________.
(указывается дата вселения в жилое помещение)
В собственности у меня и/или членов моей семьи имеются иные объекты
недвижимости ____________________________________________________________
(земельный участок, объекты недвижимости, включая нежилые помещения,
________________________________________________________________________,
расположенные: _________________________________________________________,
стоимостью _____________________________________________________________.
(указывается инвентаризационная, кадастровая стоимость,
данные документа о стоимости)
В последние пять лет у меня и/или членов моей семьи права на жилые
помещения на территории Российской Федерации не прекращались/прекращались
(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________
(в случае, если права прекращались указываются
_________________________________________________________________________
жилые помещения, в отношении которых права прекращены,
общая площадь жилых помещений)
Кроме того, у меня и /или членов моей семьи имеется транспортное
средство _______________________________________________________________,
(наименование модели, год выпуска, техническое состояние)
оцениваемое мною в ______________________________________________ (руб.).
Сообщаю, что я и/или члены моей семьи от органа государственной власти
или органа местного самоуправления получал(ли)/не получал(ли) (нужное
подчеркнуть):
земельный участок для строительства жилого дома, в том числе как
гражданин, имеющий трех и более детей ___________________________________
(в случае, если земельный участок
предоставлялся, указываются орган,
________________________________________________________________________;
принявший решение, реквизиты решения о предоставлении, площадь, место
нахождение земельного участка, кадастровая стоимость)
бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения
_________________________________________________________________________
(в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший
________________________________________________________________________.
решение, реквизиты решения о предоставлении)
Приложение:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
В целях рассмотрения настоящего заявления выражаю согласие на запрос и
получение сведений, составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом
для предоставления муниципальной услуги по принятию граждан на учет в
качестве нуждающихся в жилых помещениях (1)
________________________________ ____________ ___________________________
(согласен/не согласен (прописью) (подпись) (расшифровка подписи)
Подписи заявителя и членов его семьи:
1. ______________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
2. ______________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
3. ______________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов
__________________ /ФИО/ ___________ (должность) ______________ (подпись)
Дата _________ вх. N ___________
(1) Заполняется заявителями, являющимися инвалидами 1 или 2 группы