Приложение 17. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 31 августа 2015 г. N 191-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 17
к Регламенту(с изменениями от 24 октября 2011 г.,
21 июля 2014 г., 31 августа 2015 г.)

                           Директору департамента имущественных

                           отношений Администрации города Тюмени

                           ______________________________________________

                           Заявитель:

                           ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           ______________________________________________

                                 данные паспорта, место жительства,

                                          (телефон, факс,

                           ______________________________________________

                                       адрес электронной почты

                                   указывается по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я  являюсь  нанимателем  жилого помещения, расположенного по адресу:

______________________________________________________________,        на

основании  договора  социального  найма  N ____ от ___________, в связи с

объединением  в  одну  семью  с _________________________________________

(фамилия,   имя,  отчество),  являющимся  нанимателем  жилого  помещения,

расположенного  по  адресу:  ___________________________________________,

на  основании  договора  социального  найма  N  ____  от __________ прошу

заключить  со мной договор социального найма на жилые помещения N ______,

находящиеся  в  квартире по ул. _________________________________, внести

в договор социального найма членов моей семьи:

N	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Дата рождения
1.
2.
3.

_________________ __________________

    (подпись)            (дата)

     Наниматель другого помещения

________________ _______________________________

   (подпись)           (расшифровка подписи)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_____________ (Ф.И.О.) _______________ (должность) ____________ (подпись)

                          Дата _________________ вх. N __________________