Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Решение Ишимской городской Думы Тюменской области от 28 июля 2011 г. N 80 "Об утверждении Положения о Почетной грамоте Ишимской городской Думы" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Положение о Почетной грамоте Ишимской городской Думы
- Приложение N 5. Форма заявления о выплате единовременного денежного вознаграждения к почетной грамоте Ишимской городской думы
Приложение N 5. Форма заявления о выплате единовременного денежного вознаграждения к почетной грамоте Ишимской городской думы
Информация об изменениях:
Приложение 1 дополнено приложением 5 с 1 января 2018 г. - Решение Ишимской городской Думы Тюменской области от 25 января 2018 г. N 174
Приложение N 5
к Положению
о Почетной грамоте
Ишимской городской Думы
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ВЫПЛАТЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ
К ПОЧЕТНОЙ ГРАМОТЕ
ИШИМСКОЙ ГОРОДСКОЙ ДУМЫ
Ишимская городская Дума
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате единовременного денежного вознаграждения
к Почетной грамоте Ишимской городской Думы
/---------------------------------------------------------\
ФИО заявителя | |
\---------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------\
Адрес места | |
жительства | |
\---------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------\
Адрес факт.| |
проживания | |
\---------------------------------------------------------/
/-------------\ /----------------------\
Дата рождения | | Контактный телефон | |
\-------------/ \----------------------/
/--------\ /--------\ /---------------------\
Паспорт: |РФ | Серия | | Номер | |
\--------/ \--------/ \---------------------/
/---------------------------------------------------------\
Кем, когда | |
выдан, код | |
подразделения\---------------------------------------------------------/
/-----------------\ /------------------------\
ИНН | | N страхового | |
\-----------------/ свидетельства\------------------------/
ПРОШУ:
перечислить единовременное денежное вознаграждение на счет в банке:
Наименование банка:
/--------------------------------------------------------\
ИНН банка:| |
\--------------------------------------------------------/
/--------------------------------------------------------\
КПП: | |
\--------------------------------------------------------/
/--------------------------------------------------------\
БИК: | |
\--------------------------------------------------------/
/------------------------------------------\
Номер счета получателя: | |
\------------------------------------------/
Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю ______________________
(подпись)
С целью получения единовременного денежного вознаграждения к
Почетной грамоте Ишимской городской Думы я, _____________________________
(Ф.И.О.)
предоставляю Ишимской городской Думе бессрочное согласие на обработку и
использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения
о документе, удостоверяющем личность; номере, дате выдачи и выдавшем
органе; другая информация, содержащаяся в заявлении) в соответствии с
Федеральным законом "О персональных данных".
Согласие может быть отозвано письменным заявлением.
"___" ______________ ____ г. __________________________
(подпись)