Приложение N 2. Согласие на обработку сведений (персональных данных)

Приложение N 2
к Положению
о Почетной грамоте Ишимской
городской Думы

                                Согласие

              на обработку сведений (персональных данных)

_________________________________________________________________________

                        (Фамилия, Имя, Отчество)

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

серия ________________________ номер ____________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

даю согласие Ишимской городской Думе на обработку сведений,  составляющих

мои персональные данные

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

необходимых для представления к награждению  Почетной  грамотой  Ишимской

городской Думы.

     Согласен на совершение Ишимской городской Думой следующих действий:

сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных  данных  следующими

способами: автоматизированная обработка  и  обработка  без  использования

средств автоматизации.

     Срок действия настоящего согласия с ______________ по ________ ___.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     С   юридическими  последствиями  автоматизированной  обработки  моих

персональных данных ознакомлен.

"____" _____ 20___ г.                 ___________________________________

                                        (подпись, расшифровка подписи)