Приложение N 1. Сведения о представляемом к награждению Почетной грамотой Ишимской городской Думы

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2018 г. - Решение Ишимской городской Думы Тюменской области от 25 января 2018 г. N 174

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Положению
о Почетной грамоте Ишимской
городской Думы
(с изменениями от 25 января 2018 г.)

                                СВЕДЕНИЯ

            о представляемом к награждению Почетной грамотой

                        Ишимской городской Думы

     1. Фамилия, Имя, Отчество

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Должность, место работы

_________________________________________________________________________

       (точное наименование предприятия, организации, учреждения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Пол _____________ 4. Дата рождения ______________________________

     5. Место рождения

_________________________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Образование

_________________________________________________________________________

    (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

                             год окончания)

_________________________________________________________________________

     7. Общий стаж работы __________ 8. Стаж работы в отрасли ___________

_________________________________________________________________________

     9. Какими наградами награжден (а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Домашний адрес

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт серия ______ N __________________________________________________

Выдан

_________________________________________________________________________

                        (дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

_________________________________________________________________________

Место государственной регистрации

_________________________________________________________________________

ИНН в налоговой инспекции

_________________________________________________________________________

N страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

_________________________________________________________________________

     11. Трудовая   деятельность   (включая  учебу  в  высших  и  средних

специальных заведениях, военную службу,  службу  в  иных  государственных

органах)

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, организации, учреждения, а также министерства (ведомства)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
Поступления	Ухода

     12. Характеристика с указанием   конкретных  заслуг  представляемого

к награждению:

Сведения   в   п.п. 1 - 11   соответствуют    данным    трудовой   книжки

представляемого к награждению.

Руководитель                      _______________________________________

предприятия, организации,                  (Фамилия, Имя, Отчество)

учреждения

М.П.

Дата: "___" ________ 20__ г.