Приложение 3. Заявление о внесении изменений

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 19 июня 2017 г. N 282-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Регламенту(с изменениями от 15 декабря 2014 г., 31 августа 2015 г.,
14 марта 2016 г., 19 июня 2017 г.)

                                        Директору департамента городского

                                    хозяйства Администрации города Тюмени

                              ___________________________________________

                                                              Заявитель:*

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                         место жительства (телефон, факс,

                                                адрес электронной почты),

                              ___________________________________________

                               реквизиты (наименование, место нахождения,

                                             ОГРН, ИНН) юридического лица

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________                                                Дата:*

Прошу Вас внести изменения в:*

- порубочный билет N ___________ от ___________;

- разрешение на пересадку зеленых насаждений N ______ от _______________.

                          (нужное подчеркнуть)

в связи с:*

- изменением количества зеленых насаждений, подлежащих сносу

- изменением количества зеленых насаждений, подлежащих пересадке

                      (нужное подчеркнуть)

     Прошу  уведомить  о  дате,  времени  и месте проведения обследования

зеленых  насаждений  и  ознакомления  с  актом  обследования  посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес:*

_________________________________________________________________________

      (данная графа подлежит обязательному заполнению, неуказание

        сведений является основанием для отказа в предоставлении

                      муниципальной услуги)

     Прошу  уведомить  о необходимости получения результата муниципальной

услуги  посредством  СМС-сообщения  на  мобильный телефон или электронный

адрес:___________________________________________________________________

         (данная графа заполняется по желанию, в ней выбирается способ

         уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

     Способ  получения  результата  муниципальной  услуги  (выбрать  один

способ  направления результата муниципальной услуги и отметить его знаком

"х"):*

/-\

\-/ выдать на руки;

/-\

\-/ направить почтой;

(указывается  полный  почтовый адрес, куда необходимо отправить результат

муниципальной услуги)

/-\

\-/ направить в форме электронного документа на адрес электронной почты.

(указывается  адрес  электронной почты, куда обходимо отправить результат

муниципальной услуги)

     О  необходимости  обязательного присутствия при обследовании зеленых

насаждений  и  ознакомления с актом обследования не позднее рабочего дня,

следующего  за  днем  его  проведения,  а  также о последствиях неявки на

обследование,  ознакомление  и  отказа  от  подписания  акта обследования

осведомлен ____________________________

                   (подпись)

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Подпись заявителя (представителя заявителя)*

__________________/_________________________

     подпись                Ф.И.О.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

__________________/_________________________

     подпись                Ф.И.О.

Дата _____________ вх. N ___________________

* - строки, обязательные для заполнения