Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Тюменской области
от 16 августа 2011 г. N 261-п

                                          Директору департамента

                                          по спорту и молодежной политике

                                          Тюменской области

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                Заявление

      На   основании   Положения   о  поощрении   спортсменов,  достигших

высоких    спортивных   результатов,   и   их   тренеров,   утвержденного

постановлением Правительства Тюменской области от 7 июня 2008 г. N 161-п,

прошу осуществить единовременную денежную выплату, так как я являюсь ____

_________________________________________________________________________

     (занятое место по виду спорта, название, дата и место проведения

                         спортивного соревнования)

Выплату денежных средств прошу осуществлять (нужное подчеркнуть):

     - наличными  средствами  в  бухгалтерии  департамента  по  спорту  и

молодежной политике Тюменской области;

     - путем зачисления на личный банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер счета банковской книжки (1): ______________________________________

Название банковской пластиковой карточки (2): ___________________________

Номер банковской пластиковой карточки (выбит на пластиковой карточке) (2)

_________________________________________________________________________

Номер карточного банковского счета (указан в договоре с банком) (2):

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Паспорт (серия, номер) __________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения) ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации (3): _________________________________________

ИНН: _____________________________ КОД налогового органа ________________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования __________________

Номер контактного телефона (сотовый, домашний) __________________________

В  целях  минимизации  допущения  ошибок  рекомендуем  прикладывать копии

документов: паспорт (страницы 2 - 3, 5 - 12), свидетельство  о постановке

на учет физического лица в налоговом органе на территории РФ о присвоении

ИНН, страховое свидетельство пенсионного страхования.

Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

Заявление принимается к рассмотрению при условии заполнения всех строк.

Я, ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество полностью)

     в соответствии со статьей 9  Федерального  закона  от 27  июля  2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных"

     даю согласие

     департаменту по спорту и молодежной политике  Тюменской  области  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку   моих  персональных  данных,  а  именно  совершение  действий,

предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями  о фактах,

событиях и обстоятельствах  моей жизни, представленных  в департамент  по

спорту и молодежной политике Тюменской области

     Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в  письменной

форме.

________________                                     ____________________

     Дата                                                    Подпись

____________________________________________________________

(1) Заполняется, если заведена книжка в банке;

(2) Заполняется, если открыта карточка в банке;

(3) В соответствии с паспортом.