Приложение N 1. Предварительная заявка на предоставление возмещения части расходов по доставке товаров первой необходимости в труднодоступные территории и расходов, связанных с оказанием социально значимых видов бытовых услуг населению труднодоступных территорий

Приложение N 1
к Административному регламенту

                        Предварительная заявка

 на предоставление в 20___ году возмещения части расходов по доставке

товаров первой необходимости в труднодоступные территории и расходов,

     связанных с оказанием социально значимых видов бытовых услуг

                 населению труднодоступных территорий

   ________________________________________________________________

          (наименование организации, Ф.И.О. предпринимателя)

     Прошу  заключить договор на возмещение части расходов по обеспечению

населения    товарами    первой   необходимости  и  бытовыми  услугами  в

труднодоступных территориях Тюменского муниципального района на 20__ год

     возмещение  части  расходов  в  сумме  __________ тыс. рублей, в том

числе:

     по доставке товаров первой необходимости ____________ тыс. рублей

     по аренде помещения ___________ тыс. рублей

     по оплате коммунальных услуг ___________ тыс. рублей

     на проведение капитального ремонта ___________ тыс. рублей

     указать конкретный объект __________________________________________

     на проведение текущего ремонта ___________ тыс. рублей

     указать конкретный объект __________________________________________

     на приобретение автомобильного транспорта __________ тыс. рублей

     на приобретение холодильного оборудования ___________ тыс. рублей

     по транспортным расходам, связанным с оказанием социально значимых

     видов бытовых услуг ___________ тыс. рублей

     на  приобретение  оборудования и инструментов при оказании выездного

бытового       обслуживания    населения    труднодоступных    территорий

______________ тыс. рублей.

     Обслуживаемые труднодоступные территории ___________________________

_______________________________________________________________________

    Пакет документов прилагается.

     Руководитель (индивидуальный предприниматель)

     М.П.