Приложение 4. Форма заявления на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции на территории Тюменского муниципального района

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальных
услуг администрацией Тюменского
муниципального района по выдаче
разрешений на установку рекламных
конструкций на территории района,
решений об аннулировании таких
разрешений, предписаний о демонтаже
самовольно установленных
рекламных конструкций

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

       на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

             на территории Тюменского муниципального района

                         В администрацию Тюменского муниципального района

1. Наименование заявителя _______________________________________________

2. Адрес заявителя ______________________________________________________

                                (почтовый и юридический)

_________________________________________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер _______________________

4. ИНН/КПП ______________________________________________________________

5. Банковские реквизиты: Наименование банка: ____________________________

р/с: ________________________________ БИК: ______________________________

к/с _________________________________

ОКПО: _______________________________ ОКХН: _____________________________

6. ФИО руководителя: ___________________________ телефон: _______________

7. Телефон физического лица______________________________________________

8. Тип рекламной конструкции ____________________________________________

                         (щит, стенд, перетяжка, электронное табло и пр.)

9. Размеры  и площадь  рекламной  конструкции/общее количество  и площадь

рекламных полей заявителя: ______________________________________________

10. Параметры рекламы:

Размеры рекламного поля: ширина __________________________________ метров

                         высота __________________________________ метров

                         количество сторон ______________________________

Подсветка ___________________________

Материал ____________________________

11. Собственник или иной законный владелец земельного участка, здания или

иного   недвижимого   имущества,  к  которому  присоединяется   рекламная

конструкция: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Договор (письменное соглашение) на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции N ___ от "___" __________ 20__ г. заключен на срок ______ лет

(года, месяцев) до "___" ________ 20__ г.

     Прошу Вас разрешить установку рекламной конструкции по адресу:

_________________________________________________________________________

Дата ______________________         Подпись ______________