Приложение 5. Форма заявления на выдачу решения об аннулировании разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальных
услуг администрацией Тюменского
муниципального района по выдаче
разрешений на установку рекламных
конструкций на территории района,
решений об аннулировании таких
разрешений, предписаний о демонтаже
самовольно установленных
рекламных конструкций

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

            на выдачу решения об аннулировании разрешения

                  на установку рекламной конструкции

                         В администрацию Тюменского муниципального района

1. Наименование заявителя _______________________________________________

2. Адрес заявителя ______________________________________________________

                                     (почтовый и юридический)

_________________________________________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер _______________________

4. ИНН/КПП ______________________________________________________________

5. Телефон: _____________________________________________________________

6. Собственник или иной законный владелец земельного участка, здания  или

иного   недвижимого   имущества,  к   которому   присоединена   рекламная

конструкция

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (данные юридического или физического лица)

7. Владелец рекламной конструкции _______________________________________

_________________________________________________________________________

                  (данные юридического или физического лица)

8. Договор (письменное соглашение) на установку  и эксплуатацию рекламной

конструкции N _____ от "___" __________ 20__ г. Дата прекращения действия

договора ________________________________________________________________

9. Тип рекламной конструкции ____________________________________________

                         (щит, стенд, перетяжка, электронное табло и пр.)

10. Размеры  и  площадь  рекламной конструкции,  площадь  информационного

поля: ___________________________________________________________________

Прошу Вас аннулировать разрешение от "___" ___________ 20__ года N ______

на установку рекламной конструкции, выданное ____________________________

_________________________________________________________________________

    (полное наименование организации, индивидуального предпринимателя,

         Ф.И.О. физического лица- владельца рекламной конструкции)

ввиду ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается основание для аннулирования выданного решения

                   на установку рекламной конструкции)

Дата ______________________              Подпись ______________