Приложение N 5. Форма заявления на получение разрешения на строительство

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальных
услуг по выдаче разрешения
на строительство и разрешения
на ввод объекта в эксплуатацию

                                               В администрацию Тюменского

                                                    муниципального района

                               ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                   НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

     В соответствии  со статьей 51 Градостроительного кодекса  Российской

Федерации, прошу выдать _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица - застройщика, планирующего

    осуществлять строительство, капитальный ремонт или реконструкцию;

    ИНН; юридический и почтовый адреса; Ф.И.О. руководителя; телефон;

разрешение на ___________________________________________________________

              (строительство, реконструкцию, капитальный ремонт - нужное

                       подчеркнуть, номер, дата выдачи разрешения

                        на строительство, указать орган выдавший

                              разрешение на строительство)

объекта капитального строительства ______________________________________

                       (наименование объекта недвижимости, в соответствии

                                с материалами проектной документации)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                             (адрес объекта в соответствии со справкой

                                      технической инвентаризации)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                         (адрес земельного участка)

площадью земельного участка _____________ кв. м.

Правоустанавливающие документы на использование земельного участка

_________________________________________________________________________

  (наименование, номер и дата выдачи документа на право собственности,

                   аренды, пользования земельным участком)

Градостроительный план земельного участка

_________________________________________________________________________

   (номер градостроительного плана земельного участка, номер и дата

       распоряжения об утверждении градостроительного плана, орган

          утвердивший градостроительный план земельного участка)

Краткие проектные характеристики:

общая площадь объекта _________ кв. м,

строительный объем всего ________ куб. м, в т.ч. подземной части ________

куб. м,

количество этажей ______, высота здания ______________ м,

мощность (количество мест, вместимость, производительность) ____________,

исполнение ______________________________________________________________

       (указать материал несущих и ограждающих конструкций в соответствии

                       с материалами проектной документации)

протяженность линейных объектов _________________________________________

                         (указать вид линейного объекта и протяженность

                                   в соответствии с материалами

                                     проектной документации)

_________________________________________________________________________

                           (электроснабжение)

_________________________________________________________________________

                        (отопление, газоснабжение)

_________________________________________________________________________

                             (водоснабжение)

_________________________________________________________________________

                              (канализация)

_________________________________________________________________________

                       (иной вид линейного объекта)

сметная стоимость объекта _____________________________________ тыс. руб.

              (для объектов, финансируемых за счет бюджетных средств),

удельная стоимость 1 кв. м. (1 м. п.) ___________________________________

                 (для объектов (финансируемых за счет бюджетных средств),

Срок строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта _________

              (в соответствии с проектом организации строительства - ПОС)

Описание этапов (очередей) строительства, реконструкции в соответствии с

проектной документацией _________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (в случае получения разрешения на этап строительства, реконструкции)

Проектная документация на строительство объекта разработана

_________________________________________________________________________

  (полное наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

                       Ф.И.О. руководителя (ГИП, ГАП)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

           (наименование, реквизиты документа и уполномоченной

                         организации, его выдавшей)

от "_____" ___________________ г. N ______________

Проектно-сметная документация утверждена ________________________________

                                        (наименование документа или акта)

от "_____" ___________________ г. N ______________

Разрешение  на   отклонение   от   предельных   параметров   разрешенного

строительства, реконструкции объекта ____________________________________

              (наименование документа, органа выдавшего такое разрешение)

от "_____" ___________________ г. N ______________

К заявлению прилагаются:

1) материалы, содержащиеся в проектной документации:

     а) пояснительная записка на ____ л. в ____ экз.;

     б) схема планировочной организации земельного участка, выполненная в

соответствии   с    градостроительным   планом   земельного   участка,  с

обозначением   места   размещения  объекта   капитального  строительства,

подъездов  и проходов  к нему, границ зон действия публичных  сервитутов,

объектов археологического наследия на ____ л. в ____ экз.;

     в) схема    планировочной     организации     земельного    участка,

подтверждающая расположение  линейного объекта в пределах красных  линий,

утвержденных  в   составе   документации   по    планировке    территории

применительно к линейным объектам на ____ л. в ____ экз.;

     г) схемы, отображающие архитектурные решения на ____ л. в ____ экз.;

     д) сведения   об  инженерном  оборудовании,   сводный   план   сетей

инженерно-технического   обеспечения  с  обозначением  мест   подключения

проектируемого     объекта    капитального    строительства    к    сетям

инженерно-технического обеспечения на ______ л. в _______ экз.;

     е) проект    организации    строительства    объекта    капитального

строительства на _____ л. в ______ экз.;

     ж) проект организации работ   по  сносу   или   демонтажу   объектов

капитального строительства, их частей на л. в экз.;

2) положительное   заключение  государственной    экспертизы    проектной

документации на ______ л. в ______ экз.;

3) согласие всех правообладателей  объекта  капитального строительства  в

случае реконструкции такого объекта на ______ л. в _______ экз.;

На усмотрение заявителя к заявлению могут быть приложены:

4) правоустанавливающие документы на земельный участок на ____ л. в _____

экз.;

5) градостроительный план земельного участка на ____ л. в _____ экз.;

6) разрешение  на  отклонение  от  предельных   параметров   разрешенного

строительства, реконструкции на ______ л. в ______ экз.

Дата ______________   ___________________________________________________

                           Должность, подпись, расшифровка подписи

                              оттиск печати (для юридических лиц)

                                 Подпись, расшифровка подписи

                                      (для физических лиц)

Входящий номер регистрации заявления N   "___" __________ 20 ___ г.

                                    _____________________________________

                                     (подпись лица, принявшего заявление)