Приложение N 3. Информация для внесения сведений в реестр выданных, переоформленных, приостановленных и отозванных (аннулированных) разрешений на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси в Тюменской области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 22 мая 2017 г. N 181-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Порядку
выдачи разрешений на
осуществление деятельности
по перевозке пассажиров
и багажа легковым такси в
Тюменской области
(с изменениями от 28 мая 2014 г.,
26 февраля, 10 ноября 2015 г.,
22 мая 2017 г.)

                              ИНФОРМАЦИЯ

       ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ СВЕДЕНИЙ В РЕЕСТР ВЫДАННЫХ, ПЕРЕОФОРМЛЕННЫХ,

       ПРИОСТАНОВЛЕННЫХ И ОТОЗВАННЫХ (АННУЛИРОВАННЫХ) РАЗРЕШЕНИЙ

         НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПЕРЕВОЗКЕ ПАССАЖИРОВ

         И БАГАЖА ЛЕГКОВЫМ ТАКСИ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА ПЕРИОД

           С "___" ________ 20__ Г. ПО "___" ________ 20__ Г.

Орган местного самоуправления (либо МФЦ) ________________________________

N п/п	Наименование уполномоченного органа, выдавшего разрешение	полное наименование юридического лица	Сокращенное (в случае, если имеется) наименование юридического лица	Тип организации (организационно-правовая форма)	Фактический адрес	Юридический адрес	Данные документа, удостоверяющего личность, дата и место рождения	ОГРН	ИНН	Номер телефона	Марка и модель транспортного средства, используемого в качестве легкового такси	Государственный регистрационный знак транспортного средства	VIN транспортного средства	Серия и номер разрешения	Дата выдачи разрешения	Дата начала действия разрешения	Дата окончания действия разрешения	Дата приостановления действия разрешения	Причина приостановления действия разрешения	Отметка об устранении причины приостановления разрешения	Дата возобновления действия разрешения	Решение об отзыве (аннулировании) действия разрешения с указанием даты отзыва (аннулирования) разрешения и органа, принявшего решение	Особые отметки	Примечания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25

Уполномоченное должностное лицо

администрации муниципального образования (либо МФЦ) _______/_____________

                                                   (подпись)  (Ф. И. О.)

Исполнитель ___________________ _________/__________________ ____________

                (должность)     (подпись)     (Ф. И. О.)      (телефон)

"___" _____________ 20__ г.

М. П.