Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Рассмотрение заявлений и принятие
решений о предоставлении земельных
участков для индивидуального
жилищного строительства"

                                 ________________________________________

                                   (Ф.И.О., должность должностного лица)

                                 ________________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                 _________________________ года рождения,

                                 паспорт серия ________ N _______________

                                 выдан: _________________________________

                                 (наименование органа, выдавшего паспорт)

                                  _______________________________________

                                                (дата выдачи)

                                  зарегистрирован по адресу:_____________

                                  _______________________________________

                                  место фактического проживания:_________

                                  _______________________________________

                                  ИНН заявителя: ________________________

                                Заявление

                о предоставлении земельного участка

     Прошу предоставить земельный участок площадью _______________ кв. м,

расположенный: __________________________________________________________

                      (адрес или описание адресного ориентира)

_________________________________________________________________________

для строительства _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

___  ___________ 20____ года  ____________________  _____________________

(дата подачи заявления)            (подпись)        (расшифровка подписи)

Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель ___________________________________________________________

                               (Ф.И.О представителя)

по доверенности, удостоверенной _________________________________________

                                          (кем удостоверена)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

зарегистрированной ______________________________________________________

                             (номер и дата выдачи доверенности)