Приложение. Заявление об оказании социальной помощи

Приложение
к положению о порядке выделения
средств на оказание единовременной
адресной социальной помощи населению
Вагайского муниципального района

                                         Главе администрации

                                         Вагайского муниципального района

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                               Заявление

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

     ____________________________________________________________________

     Паспорт гражданина _________________________________________________

                                     (наименование государства)

     серия ______________ N ___________________,

     кем _______________________________________________________________,

     дата выдачи ________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту пребывания

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Адрес фактического места жительства

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Телефон сот. ____________________________ домашний _________________

Прошу оказать материальную помощь на ____________________________________

в связи с тем ___________________________________________________________

            (указать обстоятельства, послужившие основанием для обращения

                            за оказанием социальной помощи)

_________________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу:

_________________________________________________________________________

                               (почтовый адрес)

     Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям

(организациям) с целью предоставления информации, необходимой для решения

вопроса об оказании социальной помощи,

разрешаю                               не разрешаю

                                                "___" ____________ 20____

_____________________________________________________

     (подпись заявителя/законного представителя)