Приложение N 2. Заявление физического лица на заключение договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на земельном участке, здании или ином недвижимом имуществе, находящемся в муниципальной собственности Казанского муниципального района

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Заключение договора на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции
на земельном участке, здании или ином
недвижимом имуществе, находящемся
в муниципальной собственности"

                                           Главе Казанского

                                           муниципального района

                                           Т.А. Богдановой

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   физического лица на заключение договора на установку и эксплуатацию

       рекламной конструкции на земельном участке, здании или ином

            недвижимом имуществе, находящемся в муниципальной

             собственности  Казанского муниципального района

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя:

     2. Фамилия, имя, отчество представителя  физического лица  (в случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя):

     3. Дата рождения заявителя:

     4. Паспортные данные заявителя: серия ____________ N _______________

     когда выдан _______________________________________________________,

     кем выдан __________________________________________________________

     5. Свидетельство   о   государственной   регистрации    в   качестве

индивидуального  предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

индивидуальным предпринимателем): серия ____________ N _________________,

     от _____ _____________ ______ г.,

     кем выдан __________________________________________________________

     6. Адрес регистрации  по месту жительства (пребывания)  с  указанием

почтового индекса, а также адрес, фактического места жительства заявителя

(при наличии такового): _________________________________________________

     7. Контактные телефоны: ____________________________________________

     8. Прошу заключить  договор  на установку  и эксплуатацию  рекламной

конструкции  на земельном участке, здании  или ином недвижимом имуществе,

находящемся  в  муниципальной  собственности  Казанского   муниципального

района для размещения рекламной конструкции:

     1) тип рекламной конструкции:

Щит
Призматрон
Суперсайт
Перетяжка
Сити-формат
Пиларс
Штендер
Иной вид

     2) размер информационного поля рекламной конструкции: ___________ м.

     3) количество информационных полей (сторон) рекламной конструкции:

     1 /-\                       2 /-\               3 /-\

       \-/                         \-/                 \-/

     4) разрешение на установку рекламной конструкции N _________________

от ______________________________________________________________________

     9. Предполагаемое  месторасположение  земельного  участка,   объекта

недвижимости:

     10. Предполагаемый  размер земельного участка,  объекта недвижимости

________________ кв. м.

     11. Срок действия договора аренды:

     с "___" _______________ года по "___" ________________ года

     12. Предыдущий договор аренды:

     от "___" _________ года N _________________________________

     Заявитель: _______________________________________   _______________

                        (фамилия, имя, отчество)             (подпись)

"_____" _____________ 20__ года.

     М.П.

Заявление принял:

_________________________________________________   _____________________

             (фамилия, имя, отчество)                     (подпись)

"____" ______________ 20__ года.