Приложение N 1. Заявление юридического лица на заключение договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на земельном участке, здании или ином недвижимом имуществе, находящемся в муниципальной собственности Казанского муниципального района

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Заключение договора на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции
на земельном участке, здании или ином
недвижимом имуществе, находящемся
в муниципальной собственности"

                                           Главе Казанского

                                           муниципального района

                                           Т.А. Богдановой

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  юридического лица на заключение договора на установку и эксплуатацию

      рекламной конструкции на земельном участке, здании или ином

           недвижимом имуществе, находящемся в муниципальной

            собственности  Казанского муниципального района

     1. Полное наименование юридического лица: __________________________

_________________________________________________________________________

     2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического  лица

или представителя юридического лица: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Фамилия,  имя, отчество,  должность лица,  подписавшего настоящее

заявление (руководителя или представителя юридического лица): ___________

_________________________________________________________________________

     4. Наименование  и  реквизиты документа,  удостоверяющего полномочия

лица, подписавшего настоящее заявление: _________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Адрес   фактического  места  нахождения  юридического   лица   (с

указанием почтового индекса): ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Контактные телефоны: ____________________________________________

     7. Прошу,  заключить договор  на установку  и эксплуатацию рекламной

конструкции  на земельном участке, здании  или ином недвижимом имуществе,

находящемся  в  муниципальной  собственности  Казанского   муниципального

района для размещения рекламной конструкции:

     1) тип рекламной конструкции:

Щит
Призматрон
Суперсайт
Перетяжка
Сити-формат
Пиларс
Штендер
Иной вид

     2) размер информационного поля рекламной конструкции: ___________ м.

     3) количество информационных полей (сторон) рекламной конструкции:

     1 /-\                       2 /-\               3 /-\

       \-/                         \-/                 \-/

     4) разрешение на установку рекламной конструкции N _________________

от ______________________________________________________________________

     8. Предполагаемое  месторасположение  земельного  участка,   объекта

недвижимости:

_________________________________________________________________________

     9. Предполагаемый  размер земельного участка,  объекта  недвижимости

_____________________________________ кв. м.

     10. Срок действия договора аренды:

     с "___" _______________ года по "___" ________________ года

     11. Предыдущий договор аренды:

     от "___" _________ года N _________________________________

     Заявитель: _______________________________________   _______________

                       (фамилия, имя, отчество)              (подпись)

"_____" _____________ 20__ года.

     М.П.

Заявление принял:

_________________________________________________   _____________________

             (фамилия, имя, отчество)                     (подпись)

"____" ______________ 20__ года.