Приложение 3. Заявление о назначении материальной помощи

Приложение 3
к Административному регламенту

                                                  В управление социальной

                                                     защиты населения

                                                    Казанского района

                                                    _________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о назначении материальной помощи

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ______________ __________ _____________

                                  вид документа    серия        номер

__________________________________________________ ______________________

                 кем выдан                                дата выдачи

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Прошу оказать материальную помощь

в размере __________________, т.к. нахожусь в трудной жизненной ситуации,

которую не могу преодолеть самостоятельно.

Что нарушает жизнедеятельность __________________________________________

_________________________________________________________________________

Почему отсутствует возможность справиться самостоятельно ________________

_________________________________________________________________________

Сообщаю,  что  ранее  получал  адресную социальную  помощь и материальную

помощь __________________________________________________________________

                       (от кого, когда, в каком размере)

Прошу выплатить материальную помощь через _______________________________

_________________________________________________________________________

        (N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                     почтовый адрес, электронный адрес

Использовать   (передавать)  мои  персональные  данные другим учреждениям

(организациям)  с  целью предоставления в  моих интересах различных видов

мер социальной поддержки

                           /--\                       /--\

                  Разрешаю |  |           Не разрешаю |  |

                           \--/                       \--/

Я  предупрежден  о  том,  что должен представить  отчет  об использовании

выделенных   мне   бюджетных   средств,  а  также  об ответственности  за

достоверность представленных сведений и документов. Правильность сведений

и достоверность документов подтверждаю.

__________________________                 ______________________

         (дата)                                   (подпись)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

                (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

______________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)