Приложение 4. Акт материально-бытового обследования

Приложение 4
к Административному регламенту

                                Акт

                  материально-бытового обследования

Нами

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     _______________________

                     (должность Ф.И.О. лиц, проводящих обследование)

проведено обследование

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Паспортные данные: серия _____ номер ________ кем и когда выдан ______

_________________________________________________________________________

3.  Категория семьи _____________________________________________________

4. Адрес прописки _______________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Семейное положение ___________________________________________________

      (замужем/женат, одинокий, одиноко проживающий, живет в семье детей)

7. Состав семьи (перечислить всех членов семьи, проживающих  совместно  с

указанием даты рождения и рода занятий):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Совокупный доход семьи: размер заработной платы,  пенсии, пособий всех

членов семьи

_________________________________________________________________________

9. Среднедушевой доход семьи ____________________________________________

10. Наличие  права на предоставляемые меры социальной поддержки  (указать

какие - инвалидность, ветеран труда, УТФ и т.д.) ________________________

_________________________________________________________________________

11. Способность к самообслуживанию ______________________________________

12. Условия проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать вид жилья, вид отопления, общую площадь, кол-во комнат,

                       санитарное состояние жилья)

13. Наличие подсобного хозяйства, надворных построек (наличие хозпостроек

и пригодность к эксплуатации, указать конкретно какое ЛПХ имеют)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________

14. Наличие  автотранспорта  и  сельхозтехники  (вид, год  выпуска и  год

приобретения транспорта заявителем) _____________________________________

15. Наличие земельного участка, земельного пая (указать натуральную плату

за пользование земельным паем, указать площадь  земельного участка  и что

на нем выращивают)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________

16. Необходимые  дополнения  (информация о   нуждаемости   в   помощи  на

указанные в обращении цели: наличие и состояние одежды, наличие продуктов

питания, наличие и состояние мебели, бытовой техники, состояние здоровья,

состояние  жилья,   сведения   о   детях,   родителях,   их  материальное

обеспечение, взаимоотношение между членами семьи и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________

     17. Виды помощи,  предоставляемые   из   различных   источников   за

последние 2 года и их целевое использование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

18. Вывод по результатам обследования:

Признаки трудной жизненной ситуации	Соответствие фактической ситуации признакам трудной жизненной ситуации
1) Объективно нарушающая жизнедеятельность гражданина
2) возникшая по независящим от него причинам
3) которую он не может преодолеть самостоятельно

Ф.И.О., должность и подпись лиц, проводимых обследование:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

           Дата обследования: "___" _______________ 20___ г.

           С актом ознакомлен ________________________