Приложение 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных родителей (законных представителей) и ребенка

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 5. - Постановление Администрации Казанского муниципального района Тюменской области от 29 июня 2017 г. N 61

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и зачисление
детей в образовательные учреждения,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                                 /ФИО заявителя/

_________________________________________________________________________

                           /адрес места регистрации/

_________________________________________________________________________

   /вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи/

с  целью  оказания  государственных  и  муниципальных   услуг   в   сфере

образования  в  электронном  виде  даю согласие на обработку персональных

данных __________________________________________________________________

         /ФИО, дата рождения ребенка, адрес регистрации; ФИО заявителя,

                            адрес регистрации/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  документальной  и  электронной  формах,  с  возможностью осуществления

сбора,   систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения  (обновления,

изменения),   использования,  распространения  (в  том  числе  передачи),

обезличивания,    блокирования,    уничтожения    персональных    данных,

автоматизированным и неавтоматизированным способом операторам: __________

_________________________________________________________________________

             /наименование, адрес образовательного учреждения/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее    согласие    действительно   в  течение  срока  оказания

государственных  и  муниципальных услуг в сфере образования в электронном

виде.  Настоящее  согласие может быть отозвано мной только путем доставки

отзыва    в  письменной  форме  по  адресу  оператора.  В  случае  отзыва

настоящего  согласия  до  окончания  срока его действия, я предупрежден о

возможных  последствиях прекращения обработки своих персональных данных и

приостановления  оказания  государственных  и муниципальных услуг в сфере

образования в электронном виде.

"____"____________20_____         _________________/____________________/

                                  Подпись заявителя        Ф.И.О.