Приложение 2. Бланк реквизитов физического лица

Приложение 2
к Административному регламенту

                   Руководителю Уполномоченного органа

БЛАНК              ______________________________________________________

РЕКВИЗИТОВ                                 (Ф.И.О.)

ФИЗИЧЕСКОГО

ЛИЦА               от

                   ______________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя без сокращений)

                   ------------------------------------------------------

                                  |серия            N

                   ---------------+--------------------------------------

                   (дата рождения)|    (серия и номер паспорта)

                   ------------------------------------------------------

                   выдан: "   "                                 года

                   ------------------------------------------------------

                                  (дата выдачи паспорта)

     1. Почтовый адрес для направления корреспонденции:

                    |            |               |

--------------------+----------------------------+-----------------------

      (индекс)      |  (наименование субъекта    |     (Наименование

                    |   Российской Федерации)    |  населённого пункта)

--------------------+----------------------------+-----------------------

                    |            |               |

--------------------+------------+---------------+-----------------------

(наименование улицы)|(номер дома)|(номер корпуса)|  (номер квартиры)

     2. Контактные данные:

(указываются для ускорения разрешения вопросов, связанных с рассмотрением

заявления)

Контактные телефоны: ____________________________________________________

Факс: ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

     3. Банковские реквизиты физического лица (при наличии):

(указываются для возврата платежей при переплате арендной платы за землю)

Расчётный счёт N ________________________________________________________

В банке _________________________________________________________________

Местонахождение  банка __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

к/с _____________________________________________________________________

Достоверность указанных выше сведений подтверждаю.

 "     "                20   г.                 /

-------------------------------------------------------------------------

  (дата и месяц заполнения)     (подпись)       (расшифровка подписи)

Заполняется при заполнении представителем заявителя.

Представитель ___________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

по доверенности _________________________________________________________

                          (номер и дата выдачи доверенности)