Приложение 3. Жалоба на неправомерные действия должностных лиц Уполномоченного органа

Приложение 3
к Административному регламенту

                              Форма жалобы

                                 ЖАЛОБА

               на неправомерные действия должностных лиц

                         Уполномоченного органа

N _____

_________________ 20____ г.

     Прошу принять жалобу от ____________________________________________

На неправомерные действия _______________________________________________

                                          Ф.И.О., должность

________________________________________________________________________,

состоящую в следующем: __________________________________________________

                              указать причины жалобы, дату и т.д.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

___________________                                     _________________

      Ф.И.О.                                                 подпись

Жалобу принял:

__________________          _________________           _________________

      Ф.И.О.                     подпись                    должность