Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту

                                      Руководителю Уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                      от ________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя без сокращений)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                (дата рождения)

                                      серия ___________ N _______________

                                               (серия и номер паспорта)

                                      ___________________________________

                                      выдан: "____" _____________ ____ г.

                                                (дата выдачи паспорта)

                                      ___________________________________

                                       (наименование органа, выдавшего

                                                   паспорт)

                                      Зарегистрирован по:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Место фактического

                                      проживания: _______________________

                                      ___________________________________

                                      ИНН Заявителя: ____________________

                               Заявление

     Прошу предоставить мне земельный участок в

_________________________________________________________________________

           (в аренду, в собственность бесплатно или за плату)

площадью _____ , расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

            (адресные или иные ориентиры земельного участка)

_____ _____________ 20____ г./_____________

  (дата подачи заявления)       (подпись)   (расшифровка подписи)

Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

по доверенности _________________________________________________________

                           (номер и дата выдачи доверенности)