Приложение N 6. Акт проверки целевого использования гражданином древесины

Приложение N 6
к Административному регламенту
осуществления мероприятий по исполнению
Администрацией Сорокинского
муниципального района государственного
полномочия по заключению договора
купли-продажи лесных насаждений
для собственных нужд граждан

                                АКТ

        проверки целевого использования гражданином древесины

___________________ ____ ч. _____ мин.          "___" __________ 200__ г.

(место составления)

     Мной, ______________________________________________________________

                   Ф.И.О., должность уполномоченного сотрудника

на  основании  распоряжения  Администрации   Сорокинского  муниципального

района от _______________________ N _______ произведена проверка целевого

использования древесины, приобретенной гражданином ______________________

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. (полностью)

паспорт _________________________________________________________________

                         серия, номер, кем и когда выдан

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

по договору купли-продажи лесных насаждений от ________________ N _______

для собственных нужд ____________________________________________________

                                цель использования древесины

по адресу: ______________________________________________________________

В результате проверки установлено:

древесина используется по ________________________________ назначению для

                                целевому (нецелевому)

_________________________________________________________________________

                            цель использования

     В данных действиях ________________________________________ признаки

                            (усматриваются, не усматриваются)

административного правонарушения, предусмотренные частью ________________

статьи _________________ Кодекса Российской Федерации об административных

правонарушениях.

Акт подписали:

     _________________________   ________________________________________

               подпись                    /расшифровка подписи/

     _________________________   ________________________________________

               подпись                    /расшифровка подписи/

Копию акта получил:

     _________________________   ________________________________________

               подпись                    /расшифровка подписи/

     Приложение: фотоматериалы, видеосъемка, объяснения и (или) замечания

по содержанию акта и (или) в отношении проводимой проверки.