Приложение 5. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 5
к административному регламенту

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

        О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

                                          в _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                                   самоуправления

                                          _______________________________

                                            муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

        (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                  жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

          жилого помещения, находящегося в общей собственности

              двух и более лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

       собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                   порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,  номер, кем и когда

выдан), место жительства, номер  телефона; для представителя  физического

лица   указываются:   фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц  указываются:  наименование,  организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер  телефона,  фамилия,  имя,  отчество

лица,   уполномоченного   представлять   интересы   юридического    лица,

с   указанием   реквизитов   документа,  удостоверяющего  эти  правомочия

и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                        (указывается полный адрес:

                                       субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

           муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

          корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

(переустройство,   перепланировку,    переустройство  и  перепланировку -

нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                               (права собственности,

________________________________________________________________________,

           договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ____________ 200_ г.

по "__" _________ 200_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов

в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный  доступ  к  месту  проведения  ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить  работы в установленные сроки и с соблюдением  согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено  от  совместно

проживающих  совершеннолетних членов семьи  нанимателя  жилого  помещения

по договору социального найма от "__" ___________ ____ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись<*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     <*> Подписи ставятся в присутствии должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное  нотариально,  с  проставлением  отметки

об этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

               (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

              документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

__________________________________________________________ на ___ листах;

        жилое помещение (с отметкой: подлинник

          или нотариально заверенная копия)

     2) проект   (проектная   документация)    переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

     4) заключение  органа по охране  памятников  архитектуры,  истории и

культуры о допустимости проведения  переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях,  если  такое  жилое помещение

или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на _____ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи нанимателя   на   переустройство  и  (или)  перепланировку   жилого

помещения, на _____ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление<*>:

"___" __________ 200_ г. ___________________ ____________________________

        (дата)           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя

"___" __________ 200_ г. ___________________ ____________________________

        (дата)           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя

"___" __________ 200_ г. ___________________ ____________________________

        (дата)           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя

"___" __________ 200_ г. ___________________ ____________________________

        (дата)           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" __________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении документов "__" __________ 200_ г. N ________

Расписку получил "__" _____________ 200_ г. _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

______________________________________

            (должность,

______________________________________                ___________________

      Ф.И.О. должностного лица,                            (подпись)

        принявшего заявление)

     <*> При   пользовании   жилым  помещением   на   основании  договора

социального   найма   заявление   подписывается   нанимателем,  указанным

в   договоре  в  качестве   стороны,  при  пользовании  жилым  помещением

на   основании   договора  аренды - арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).