Приложение N 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Положению
о порядке осуществления муниципального
земельного контроля на территории Исетского
муниципального района Администрация
Исетского муниципального района
Тюменской области

Администрация Исетского

муниципального района

Тюменской области

Чкалова ул., 10, Исетское, 626380

телефон: ______ факс: ___________

_____________ 20____. N _________

                    Муниципальный земельный контроль

                                Акт

       проверки органом муниципального контроля юридического

                 лица, индивидуального предпринимателя

N ________                                  "____" ____________ 20____ г.

по адресу:_______________________________________________________________

                             (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

была проведена проверка в отношении: ____________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,  в том числе

фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и  (в случае, если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя).

     Продолжительность проверки: ________________________________________

     Акт составлен:______________________________________________________

                        (наименование органа муниципального контроля)

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

     (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Дата  и  номер решения прокурора  (его заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

                   или среднего предпринимательства)

     Лицо(а), проводившие проверку: _____________________________________

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

     В ходе проведения проверки:

     выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     нарушений не выявлено ______________________________________________

     Запись  в Журнал учета  проверок юридического лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального контроля,  внесена  (заполняется  при проведении

выездной проверки):

__________________________  _____________________________________________

  (подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                             представителя)

     Журнал   учета    проверок   юридического    лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

__________________________  _____________________________________________

  (подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                             представителя)

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

     С актом проверки  ознакомлена,  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

  иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

               лица, индивидуального предпринимателя, его

                     уполномоченного представителя)

"_____" ____________ 20____ г.                 __________________________

                                                        (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

                                    (подпись уполномоченного должностного

                                      лица (лиц), проводившего проверку)