Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Регламенту

                                        Главе Администрации города Тюмени

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                            (наименование организации, юридический адрес,

                    _____________________________________________________

                     реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц, Ф.И.О.,

                    _____________________________________________________

                        данные документа, удостоверяющего личность, место

                    _____________________________________________________

                    жительства - для физических лиц, телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                                электронной почты, указываются по желанию

                    _____________________________________________________

                                                               заявителя)

                               Заявление

     В  соответствии с Градостроительным  кодексом  Российской  Федерации

прошу   принять   решение   о   подготовке   документации  по  планировке

территории, расположенной по адресу: г. Тюмень __________________________

     1. Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

________________________________________________________________________.

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

     документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

   установленных законодательством, - для заявления о принятии решения)

     2. Границы   (координаты)   места   нахождения   земельного  участка

закреплены

_________________________________________________________________________

     (указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки

  на кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного участка

              или кадастровой выписке о земельном участке)

     3. На земельном участке  расположены объекты  культурного  наследия,

включенные в единый государственный реестр объектов культурного  наследия

(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

_________________________________________________________________________

   (указывается историческое назначение объекта культурного наследия

  и его фактическое использование; наименование органа государственной

 власти, принявшего решение о включении выявленного объекта культурного

  наследия в единый государственный реестр, наименование нормативного

 правового акта, дата и номер его принятия; регистрационный номер и дата

 постановки на учет в единый государственный реестр объектов культурного

      наследия (памятников истории и культуры) народов Российской

             Федерации - для заявления о принятии решения)

Схема расположения земельного участка, указанного в пункте 1.2 настоящего

             Регламента, с указанием границ проектирования

     Прошу уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  принятии

решения о подготовке  документации по планировке  территории  посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон: ____________________________________.

                         (данная графа заполняется по желанию гражданина)

     Личность   заявителя   установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______