Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 3 октября 2011 г. N 334-п

Приложение N 3
к Порядку
выдачи разрешений
на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров
и багажа легковым такси
в Тюменской области

                              ИНФОРМАЦИЯ

      для внесения сведений в реестр выданных, переоформленных,

      приостановленных и отозванных (аннулированных) разрешений

        на осуществление деятельности по перевозке пассажиров

             и багажа легковым такси в Тюменской области

 за период с "___" __________ 20____ г. по "___" ___________20___ г.

Орган местного самоуправления ________________________________________

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
N п/п	Наименование уполномоченного органа, выдавшего разрешение	Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, место его нахождения или фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место его жительства, данные документа, удостоверяющего личность	Марка, модель и государственный регистрационный знак транспортного средства, используемого в качестве легкового такси	Срок действия разрешения	Номер разрешения	Дата выдачи разрешения	Дата приостановления действия разрешения	Причина приостановления действия разрешения	Отметка об устранении причины приостановления разрешения	Дата возобновления действия разрешения	Решение об отзыве (аннулировании) действия разрешения с указанием даты отзыва (аннулирования) разрешения и органа, принявшего решение

Глава администрации

муниципального образования            подпись           Ф.И.О.

Исполнитель должность                  подпись          Ф.И.О.    телефон

"___" __________ 20__ г.

           М.П.