Приложение 2. Бланк реквизитов физического лица

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Порядок предоставления гражданам
земельных участков для целей, не связанных
со строительством - для создания фермерского
хозяйства и осуществления его деятельности"

Главе администрации Аромашевского муниципального района В.Н. Смелик

от

БЛАНК РЕКВИЗИТОВ

(фамилия, имя, отчество заявителя без сокращений)

ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

_____________

серия

N

(дата рождения)

(серия и номер паспорта)

выдан: " ____" _______________ года

(дата выдачи паспорта) ______________________________________

1. Почтовый адрес для направления корреспонденции:

(индекс)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(наименование населенного пункта)

ул.

(наименование улицы)

(номер дома)

(номер корпуса)

(номер квартиры)

2. Контактные данные:

указываются для ускорения разрешения вопросов, связанных с рассмотрением заявления

Контактные телефоны:

Факс:

Адрес электронной почты:

3. Банковские реквизиты физического лица (при наличии):

указываются для возврата платежей при переплате арендной платы за землю

Расчетный счёт N

В банке

Местонахождение банка

БИК

к/с

Достоверность указанных выше сведений подтверждаю.

"___"____________ 2011 г./___________________________________________________

(дата и месяц заполнения)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Заполняется при заполнении представителем заявителя.

Представитель

(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

по доверенности

(номер и дата выдачи доверенности)