Приложение 1. Форма заявления на предоставление земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Порядок предоставления гражданам
земельных участков для целей, не связанных
со строительством - для создания фермерского
хозяйства и осуществления его деятельности"

                                 Руководителю Уполномоченного органа

                                 ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                 от _____________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя без сокращений)

                                 ________________________________________

                                 (дата рождения) (серия и номер паспорта)

                                 ________________________________________

                                 выдан: "___" ______________ _________ г.

                                          (дата выдачи паспорта)

                                 ________________________________________

                                 (наименование органа, выдавшего паспорт)

                                 Зарегистрирован по адресу:

                                 ________________________________________

                                 Место фактического проживания:__________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ИНН Заявителя: _________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить мне земельный участок в _________________________

_________________________________________________________________________

              (в аренду, в собственность бесплатно или за плату)

площадью _____ , расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

               (адресные или иные ориентиры земельного участка)

______________________ 20__ г. _____________/____________________________

    (дата подачи заявления)      (подпись)      (расшифровка подписи)

Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя. отчество представителя заявителя без сокращений)

по доверенности

_________________________________________________________________________

                      (номер и дата выдачи доверенности)