Приложение 3. Жалоба на неправомерные действия должностных лиц Уполномоченного органа

Приложение 3

                                                             Форма жалобы

                                 ЖАЛОБА

               на неправомерные действия должностных лиц

                         Уполномоченного органа

N _______ ________________ 20___ г.

     Прошу принять жалобу от ____________________________________________

На неправомерные действия _______________________________________________

                                        (Ф.И.О., должность)

________________________________________________________________________,

состоящую в следующем:___________________________________________________

                            (указать причины жалобы, дату и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

               ___________________               _________________

                     Ф.И.О.                           подпись

Жалобу принял:

__________________         _________________            _________________

       Ф.И.О.                    подпись                     должность