Приложение 1. Заявление

Приложение 1

                                      Руководителю Уполномоченного органа

                                                                 (Ф.И.О.)

                                      от ________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя без сокращений)

                                      ___________________________________

                                 (дата рождения) (серия и номер паспорта)

                                      выдан: "____" _____________ ____ г.

                                                   (дата выдачи паспорта)

                                      ___________________________________

                                 (наименование органа, выдавшего паспорт)

                                      Зарегистрирован по адресу: ________

                                      Место фактического проживания: ____

                                      ___________________________________

                                      ИНН Заявителя: ____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне земельный участок в _________________________

                       (в аренду, в собственность бесплатно или за плату)

площадью __ , расположенный по адресу: ________________________________

                         (адресные или иные ориентиры земельного участка)

______________ 20____ г./_________    ___________________________________

(дата подачи заявления)  (подпись)            (расшифровка подписи)

Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель ___________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

по доверенности _________________________________________________________

                           (номер и дата выдачи доверенности)