Приложение N 2. Согласие на передачу информации, относящейся к врачебной тайне, персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 15 июля 2016 г. N 304-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению
о мере социальной поддержки
в форме возмещения расходов
на оказание гражданам в
оперативном порядке
медицинской помощи и (или)
обеспечение отдельными
техническими средствами
реабилитации за пределами
Тюменской области и (или)
Российской Федерации
(с изменениями от 15 июля 2016 г.)

                                  В Уполномоченную организацию

                                  _______________________________________

                                  наименование уполномоченной организации

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  адрес _________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  тел. __________________________________

                                Согласие

         на передачу информации, относящейся к врачебной тайне,

                           персональных данных

     Я __________________________________________________________________

получатель паспорт _______________________________ выдан ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я * ________________________________________________________________

доверенное лицо паспорт ______________________________ выдан ____________

_________________________________________________________________________

для  возмещения расходов  на  оказание  гражданам  в  оперативном порядке

медицинской    помощи    и   (или)  обеспечение  отдельными  техническими

средствами    реабилитации    за  пределами  Тюменской  области  и  (или)

Российской   Федерации  в  соответствии  с  постановлением  Правительства

Тюменской  области  от  26.10.2011  N 366-п  настоящим документом выражаю

свое    согласие  на  предоставление,  обработку,  передачу,  уничтожение

персональных  данных,  а  также  сбор, передачу информации, относящейся к

врачебной тайне:

     1. Уполномоченной организации по предоставлению меры

     социальной   поддержки  в  форме  возмещения  расходов  на  оказание

гражданам  в  оперативном  порядке медицинской помощи и (или) обеспечения

отдельными  техническими  средствами реабилитации за пределами Российской

Федерации.

     2.  Экспертному  совету  по  вопросам оказания гражданам медицинской

помощи    и    (или)    обеспечения  отдельными  техническими  средствами

реабилитации за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации.

     С  Федеральным  законом  от  21.11.2011  N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья  граждан  в  Российской  Федерации   и  Федеральным  законом  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ознакомлен(а).

     *  Заполняется  в  случае  обращения  в  уполномоченную  организацию

доверенного лица получателя

"_____" _______ 201__ г.

_____________________                       _____________________________

       Подпись                                   расшифровка подписи