Приложение N 3. Отчет о целевом использовании денежных средств

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 15 июля 2016 г. N 304-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Положению
о мере социальной поддержки
в форме возмещения расходов
на оказание гражданам в
оперативном порядке
медицинской помощи и (или)
обеспечение отдельными
техническими средствами
реабилитации за пределами
Тюменской области и (или)
Российской Федерации
(с изменениями от 15 июля 2016 г.)

                                  В Уполномоченную организацию

                                  _______________________________________

                                  наименование уполномоченной организации

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  адрес _________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  тел. __________________________________

                                  Отчет

                 о целевом использовании денежных средств

     В  соответствии  с  ______ в связи с предоставлением меры социальной

поддержки  в  целях содействия в оказании гражданам в оперативном порядке

медицинской  помощи  за пределами Тюменской области, Российской Федерации

и   (или)  обеспечении  отдельными  техническим  средствами  реабилитации

предоставляю    отчет    о   целевом  использовании  денежных  средств  с

приложением документов, подтверждающих произведенные расходы:

1. _________________;

2. _________________;

     Данные,  указанные  в настоящем заявлении, соответствуют приложенным

к нему документам.

"____" ______________ 201__ г.

_____________ (____________________________)

   Подпись          расшифровка подписи