Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Тюменской области от 26 октября 2011 г. N 366-п "О возмещении и (или) финансовом обеспечении расходов на оказание гражданам медицинской помощи за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Положение о мере социальной поддержки в форме возмещения расходов на оказание гражданам в оперативном порядке медицинской помощи и (или) обеспечение отдельными техническими средствами реабилитации за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации
- Приложение N 1. Заявление о возмещении расходов на оказание гражданам в оперативном порядке медицинской помощи и (или) обеспечение отдельными техническими средствами реабилитации за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации в соответствии с постановлением Правительства Тюменской области от 26.10.2011 N 366-п
Приложение N 1. Заявление о возмещении расходов на оказание гражданам в оперативном порядке медицинской помощи и (или) обеспечение отдельными техническими средствами реабилитации за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации в соответствии с постановлением Правительства Тюменской области от 26.10.2011 N 366-п
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 15 июля 2016 г. N 304-п настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 1
к Положению
о мере социальной поддержки
в форме возмещения расходов
на оказание гражданам в
оперативном порядке
медицинской помощи и (или)
обеспечение отдельными
техническими средствами
реабилитации за пределами
Тюменской области и (или)
Российской Федерации
(с изменениями от 15 июля 2016 г.)
Уполномоченной организации
_________________________________
от ______________________________
_________________________________
адрес ___________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Заявление
о возмещении расходов на оказание гражданам
в оперативном порядке медицинской помощи и (или) обеспечение
отдельными техническими средствами реабилитации за пределами
Тюменской области и (или) Российской Федерации
в соответствии с постановлением Правительства
Тюменской области от 26.10.2011 N 366-п
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения получателя;
_________________________________________________________________________
1.1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения доверенного лица *;
_________________________________________________________________________
2. Сведения о документе, удостоверяющем личность получателя;
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.1. Сведения о документе, удостоверяющем личность доверенного лица
*;
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Сведения о месте жительства/месте пребывания получателя, о месте
его фактического проживания;
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.1. Сведения о месте жительства/месте пребывания доверенного лица,
о месте его фактического проживания *;
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Номер телефона, почтовый (электронный) адрес, на который должно
быть направлено уведомление о принятом решении;
_________________________________________________________________________
5. Наименование кредитной организации, в которую должны быть
перечислены денежные средства, реквизиты счета для перечисления средств;
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Перечень прилагаемых к заявлению документов.
* Заполняется в случае обращения в уполномоченную организацию
доверенного лица получателя
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
"____" ___________ 20___ г. __________________
/______________/