Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 3
к решению
Тюменской городской Думы
от 27 октября 2011 г. N 736
Согласие
гражданина на обработку информации (персональных данных)
Я, _________________________________________________, проживающий по
фамилия, имя, отчество
адресу _________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность _______________________________________
серия _____________ номер _______________________________________________
кем и когда выдан _______________________________________________________
действующий самостоятельно (в лице представителя)*_______________________
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных**
_________________________________________________________________________
адрес представителя субъекта персональных данных**
_________________________________________________________________________
номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта
персональных данных, дата выдачи, выдавший орган**
_________________________________________________________________________
реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего
полномочия представителя субъекта персональных данных**
даю согласие ____________________________________________________________
субъект (оператор), которому предоставляется информация
_________________________________________________________________________
(персональные данные), его адрес
на обработку информации, составляющей мои персональные данные,
предоставляемые мною в соответствии с муниципальными правовыми актами
города Тюмени в целях представления к поощрению _________________________
(вид поощрения)
_________________________________________________________________________
Согласен на совершение __________________________________________________
субъект (оператор), которому предоставляется
информация (персональные данные), его адрес
следующих действий: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение персональных данных следующими способами: с
использованием средств автоматизации и без использования средств
автоматизации.
_________________________________________________________________________
наименование или фамилия, имя, отчество, адрес лица, осуществляющего
обработку персональных данных по поручению оператора персональных
данных***
_________________________________________________________________________
Срок действия настоящего согласия с _______________ по _________________.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.
С юридическими последствиями автоматизированной обработки моих
персональных данных ознакомлен (в случае разрешения на использование
данного вида обработки).
Дата (подпись, расшифровка подписи)
* - нужный вариант подчеркнуть
** - заполняется при предоставлении согласия на обработку персональных
данных через представителя субъекта персональных данных
*** - указывается в случае если обработка персональных данных поручена
третьему лицу
<< Приложение 2 Приложение 2 |
||
Содержание Решение Тюменской городской Думы от 27 октября 2011 г. N 736 "О внесении изменений в Положение о поощрениях муниципального... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.