Приложение 1

Приложение 1
к решению
Тюменской городской Думы
от 27 октября 2011 г. N 736

Приложение 1
к Положению
о Почетной грамоте
Администрации города
Тюмени, Благодарственном
письме Администрации
города Тюмени

                                СВЕДЕНИЯ

                о гражданине, представляемом к поощрению

             Почетной грамотой Администрации города Тюмени,

          Благодарственным письмом Администрации города Тюмени

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                 наименование поощрения

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                  полное наименование организации

3. Пол _______________ 4. Дата рождения _________________________________

                                               (число, месяц, год)

5. Общий стаж работы _____________ 6. Стаж работы в отрасли _____________

7. Место регистрации ____________________________________________________

8. Паспорт серия* ________ N _____________ Выдан ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. ИНН в налоговой инспекции* ___________________________________________

10. Номер страхового свидетельства* _____________________________________

11. Краткая биография ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Описание фактов, подтверждающих достижения и заслуги гражданина _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Сведения  об имеющихся  наградах,  почетных званиях,  иных поощрениях

(даты награждений, присвоения званий, поощрений) ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Событие, в связи с которым гражданин представляется к поощрению _____

_________________________________________________________________________

15. Наименование ходатайствующего субъекта ______________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20 ___                _________________________________

                                        Подпись ходатайствующего субъекта

                                                   Обратная сторона формы

* Сведения,  указанные  в  пунктах  8,  9,  10,  подтверждаются   копиями

соответствующих документов.

СОГЛАСОВАНО:

             Заместитель Главы Администрации города Тюмени

_________________________________________________________________________

              (курирующий вопросы соответствующей отрасли)

________________________________           ______________________________

          (подпись)                              (фамилия и инициалы)

_______________________

        (дата)

   Руководитель отраслевого (функционального), территориального органа

                       Администрации города Тюмени

_________________________________________________________________________

              (курирующий вопросы соответствующей отрасли)

________________________________           ______________________________

           (подпись)                             (фамилия и инициалы)

_______________________

        (дата)

Решение комиссии по наградам Администрации города Тюмени

(протокол от ________________________ N _______)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________