Приложение N 2. Согласие на обработку сведений (персональных данных)

Приложение N 2
к Положению
о Благодарственном письме
Ишимской городской Думы

                                Согласие

                на обработку сведений (персональных данных)

_________________________________________________________________________

                           (Фамилия, Имя, Отчество)

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ________________________ номер ____________________________________

_________________________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

даю согласие Ишимской городской Думе  на обработку сведений, составляющих

мои персональные данные

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

необходимых  для представления  к  награждению  Благодарственным  письмом

Ишимской городской Думы.

     Согласен на совершение Ишимской городской Думой следующих действий:

сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание,    блокирование,    уничтожение    персональных     данных

следующими  способами:  автоматизированная  обработка   и  обработка  без

использования средств автоматизации.

     Срок действия настоящего согласия с ______________ по _____________.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     С  юридическими  последствиями   автоматизированной  обработки  моих

персональных данных ознакомлен.

"____" ____________ 20___ г.          ___________________________________

                                         (подпись, расшифровка подписи)