Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению сведений,
содержащихся в автоматизированной
информационной системе обеспечения
градостроительной деятельности

                                      Главе Администрации Голышмановского

                                                    муниципального района

                                              ___________________________

                                      от ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                      ___________________________________

                                      Проживающего (ей) по адресу: ______

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Паспорт серия __________ N ________

                                      Выдан "____" ______________________

                                      Кон. тел: _________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить  сведения о документах, материалах содержащихся в

разделе (ах) ________ АИСОГД Администрации Голышмановского муниципального

района

         (номер (а) раздела (ов)

Форма предоставления:

на бумажном и (или) электронном носителе;

(необходимое подчеркнуть)

текстовая и (или) графическая форма.

(необходимое подчеркнуть)

Способ  получения   (доставки):  получение    заявителем  лично/ почтовым

отправлением/почтовым отправлением и е-mail.

(необходимое подчеркнуть)

Прошу предоставить ______________________________________________________

наименование документа(ов), материала(ов)

раздела(ов) _________ АИСОГД Администрации Голышмановского муниципального

района

         (номер (а) раздела (ов)

Форма предоставления:

на бумажном и (или) электронном носителе;

(необходимое подчеркнуть)

текстовая и (или) графическая форма.

(необходимое подчеркнуть)

Способ  получения   (доставки):   получение    заявителем  лично/почтовым

отправлением/почтовым отправлением и е-mail.

(необходимое подчеркнуть)

Приложения:

1. Копия   документа,   удостоверяющего   личность  застройщика (паспорт,

свидетельство о регистрации)  (подлинник  и копия). Правоустанавливающий,

правоудостоверяющий документ на земельный участок:

2. ----------------------------------------------------------------------

от ___________ N _________

     Руководитель предприятия (организации) (Физическое лицо): __________

                          Подпись                Дата

Я ____________________________ даю согласие Администрации Голышмановского

муниципального  района  на  сбор, систематизацию,   накопление, хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   использование,    распространение

(передачу  третьим  лицам), обезличивание, блокировку и уничтожение своих

персональных  данных, указанных  в документах, прилагаемых к заявлению, в

соответствии   с   Федеральным    законом   от 27.07.2006  г. N 152-ФЗ "О

персональных данных".

                                                          _______________

                                                                  Подпись

 Специалист, ответственный за прием документов

___________________________________________