Приложение 1. Заявление о предоставлении социальной поддержки

Приложение 1
к Регламенту
работы администрации города
Тобольска по реализации
постановления Правительства
Тюменской области

от 05.05.2008 N 127-п

                                           Председателю комитета ЖКХ

                                           администрации города Тобольска

                                           от

                                           ______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                           проживающей (-его) по адресу:

                                           г. Тобольск, ул. _____________

                                           д. _____________ кв. _________

                                           тел. _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении социальной поддержки

     Прошу   предоставить   социальную  поддержку,  осуществляемую  путем

частичного возмещения расходов на газификацию жилого помещения,  согласно

постановлению   Правительства   Тюменской   области от 05.05.2008 N 127-п

"Об  утверждении  порядка  расходования  субвенций  передаваемых  органам

местного   самоуправления   на   исполнение  государственного  полномочия

по  социальной  поддержке  отдельных  категорий  граждан,  при  частичном

возмещении расходов на оплату газификации жилых домов (квартир)".

Паспорт серия ________ номер __________ выдан ___________________________

                                                     (кем и когда)

Зарегистрирован _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Правовые основания получения субсидии

_________________________________________________________________________

Адрес помещения, подлежащего газификации

Я добровольно   сообщаю   свои   персональные    данные  и  не  возражаю

об использовании  их  в  моих  интересах  согласно  Федерального  закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

______________________   ___________________   _______________ 201__ года

                              (Ф.И.О.)

     Расписка-уведомление

Заявление гражданина

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

Принято _____ ___________ 20__ года и зарегистрировано под N ________

Подпись специалиста _______________