Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на вступление в брак
несовершеннолетним лицам"

                                                 Главе города Ялуторовска

                                    _____________________________________

                                                         (фамилия, и. о.)

                                    гр. _________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего (ей) по адресу: ________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    паспорт: серия: __________ N ________

                                    выдан _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить мне заключить брак с гражданином (гражданкой) ______

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим (ей) по адресу: ____________________________________________,

так  как я нахожусь  с  ним  (с ней)  в  фактически  сложившихся  брачных

отношениях.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ______________ 20___ г.                    _______________________

                                                          (подпись)