Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 13 декабря 2011 г. N 132-пк

Приложение 2
к Порядку
и условиям составления,
изменения и согласования паспорта
фасадов зданий, строений,
сооружений на территории
города Тюмени

                                 Директору департамента градостроительной

                                   политики Администрации города Тюмени

                                 ________________________________________

                                       (Ф.И.О. для физических лиц,

                                 ________________________________________

                                     индивидуальных предпринимателей,

                                 ________________________________________

                                    (наименование организации, ИНН,

                                 ________________________________________

                                  юридический адрес, контактный телефон,

                                 ________________________________________

                                      паспортные данные, факс, адрес

                                 ________________________________________

                                      электронной почты указываются

                                          по желанию заявителя)

Бланк заполняется печатными буквами

                                Заявление

     В соответствии с ___________________________________________________

прошу согласовать паспорт фасадов  (внесение изменений в паспорт фасадов)

объекта капитального строительства, расположенного по адресу ___________,

находящегося в __________________________________________________________

                                  (указать вид права)

на основании ___________________________________________________________.

              (правоустанавливающего документа на объект капитального

                    строительства, его части, необходимо указать

                              наименование, дату, номер)

     Содержание здания, строения, сооружения осуществляется _____________

________________________________________________________________________.

  (наименование, сведения о месте нахождения, почтовом адресе, фамилии,

   имени, отчестве, контактном телефоне юридического, физического лица,

     индивидуального предпринимателя, обязанного в силу действующего

        законодательства, муниципальных правовых актов, договора

              содержать объект капитального строительства)

К заявлению прилагаются:

                                                                    /---\

 -----------------------------------------------------------------------/

                                                                    /---\

 -----------------------------------------------------------------------/

  (наименование документа, наименование органа, выдавшего

            документ, дата и номер документа)

                                                                    /---\

                                                                    \---/

В целях  рассмотрения  настоящего  заявления  выражаю  свое  согласие  на

обработку моих персональных данных, в объеме необходимом для согласования

паспорта фасадов (изменений в паспорт фасадов).

                                 (дата)

                            Ф.И.О., должность

                        Подпись заявителя, печать

Проверил:                                               _________________

                                                             (Подпись)

Принял: специалист отдела документационного обеспечения _________________

                                                        (Ф.И.О. подпись)