Приложение 4. Заявление о переоформлении разрешения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 17 января 2017 г. N 15-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Регламенту
(с изменениями от 17 января 2017 г.)

                                       Директору департамента

                                       потребительского рынка

                                       Администрации города Тюмени

                                       Заявитель:

                                       __________________________________

                                       (полное и сокращенное наименование

                                              юридического лица)

                                       Представитель заявителя:

                                       __________________________________

                                         (Ф.И.О., основания действовать

                                            от имени заявителя)

                               Заявление

                       о переоформлении разрешения

     Прошу переоформить разрешение от ________ N ________, выданное _____

_______________________________________________________ в отношении рынка:

           (наименование организатора рынка)

________________________________________________________________, в связи

     (тип рынка, название рынка, если имеется, адрес рынка,

                   срок действия разрешения)

_________________________________________________________________________

   (указать причину переоформления, согласно пп. "в" п. 2.1 Регламента)

     Для  принятия  решения о переоформлении разрешения сообщаю следующие

данные о юридическом лице, подающем заявление:

полное наименование - __________________________________________________,

сокращенное наименование (если имеется) - ______________________________,

в том числе фирменное наименование - ___________________________________,

организационно-правовая форма юридического лица - ______________________,

адрес места нахождения (почтовый адрес) юридического лица - ____________,

государственный  регистрационный  номер  записи  о создании юридического

лица - _________________________________________________________________,

данные документа, подтверждающего факт внесения  сведений  о  юридическом

лице в единый государственный реестр юридических лиц, - ________________;

идентификационный номер налогоплательщика - ____________________________;

данные  документа  о  постановке  юридического  лица на учет  в налоговом

органе - _______________________________________________________________.

     Приложение:    документ,   удостоверяющий  полномочия  представителя

заявителя  в  случае подачи заявления представителем заявителя (в случае,

если  от  имени заявителя действует его представитель), в случае, если от

имени  юридического  лица  действует  лицо, имеющее право действовать без

доверенности, предоставление указанного документа не требуется.

Уведомление о приеме заявления к рассмотрению либо уведомление о необходимости устранения нарушений в оформлении заявления и (или) представления отсутствующих документов прошу (нужное отметить знаком "Х"): *(3)
	вручить в ходе личного приема документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги;
	направить на адрес электронной почты _____________________________________ (при отсутствии электронной почты, направить почтовым отправлением).

Лицо, имеющее право действовать

от имени юридического лица

"__" ________ 20__             М.П. (при наличии)      Подпись

Подпись должностного лица ___________________________________ (ФИО)

Дата ______________ вх. N ______________

     *(3)  -  заполняется  в  случае  подачи  заявления  о предоставлении

муниципальной услуги лично заявителем