Приложение N 3. Заявление на зачисление в образовательное учреждение

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Зачисление
в образовательное учреждение"

                                                                Директору

                                           ______________________________

                                           (наименование образовательного

                                                    учреждения)

                                           ______________________________

                                                    ФИО директора

                                           ______________________________

                                                    ФИО родителя

                                             (законного представителя)

                                           проживающего по адресу:

                                           ______________________________

                                           тел. _________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять ______________________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество ребенка

в ______ класс вашей школы.

     С  уставом  школы,  лицензией   на  право  ведения   образовательной

деятельности,    со   свидетельством    о    государственной  регистрации

образовательного  учреждения,   основными  образовательными  программами,

реализуемыми школой, правилами поведения обучающихся ознакомлен(а).

     Даю согласие  на обработку  и использование моих персональных данных

(ФИО, дата,  место рождения, сведения  о гражданстве,  паспортные данные,

сведения об образовании,  сведения о месте работы,  сведения о социальных

льготах,  адрес фактического места жительства, адрес по прописке,  номера

личных  телефонов,   информация  о  страховом  пенсионном  свидетельстве,

информация о идентификационном номере налогоплательщика, и т.п.)  и моего

ребенка  (ФИО, дата, место рождения,  сведения о гражданстве,  паспортные

данные,   сведения  об  образовании,  сведения  о  воинской  обязанности,

сведения  о   социальных  льготах,  информация   о  страховом  пенсионном

свидетельстве,  информация  о идентификационном номере налогоплательщика,

и  т.п.),    муниципальным   общеобразовательным   учреждением   "Средняя

общеобразовательная школа N _____", в целях,  определенных Уставом школы,

предоставленных  мной   в  процессе  обучения  моего  ребенка  в школе  и

размещение   их  в  федеральной  базе  данных  и  базе  данных  субъектов

Российской Федерации,  в которые вводятся  данные  об  участниках единого

государственного  экзамена   и  о  результатах  единого  государственного

экзамена,  в базах данных школы, различными способами:  в том числе путем

осуществления автоматизированного анализа персональных данных, передачи в

комитет  по  образованию  администрации  города  Тобольска,   Департамент

образования  и науки Тюменской области без ограничения срока действия.  Я

проинформирован(а),  что  под обработкой персональных  данных  понимаются

действия  (операции)   с  персональными  данными   в   рамках  выполнения

Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ,   а   конфиденциальность

персональных данных соблюдается операторами в соответствии с требованиями

законодательства  Российской Федерации.  Настоящее  согласие  может  быть

отозвано мной в письменной форме в любое время.

____________ 20___ г                                              подпись