Приложение 2. Заявление о предоставлении социальной выплаты на ремонт жилого помещения

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации г. Тюмени от 14 декабря 2017 г. N 822-пк

Изменения распространяются на заявителей, включенных в список нуждающихся в предоставлении социальной выплаты; включенных в список получателей социальной выплаты на 2017 год и не предоставивших документы, подтверждающие объем понесенных расходов на ремонт, сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его жительства, банковские реквизиты для перечисления социальной выплаты в части правоотношений, возникших до дня вступления в силу названного постановления

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 29 мая 2012 г.,
3 марта 2014 г., 29 февраля 2016 г.,
14 декабря 2017 г.)

                                                   Директору департамента

                                                     городского хозяйства

                                              Администрации города Тюмени

                                                              Заявитель:*

                                              ___________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                              ___________________________

                                                адрес постоянного места

                                                       жительства

                                              ___________________________

                                                  телефон

                                 Заявление

                о предоставлении социальной выплаты на ремонт

                              жилого помещения

     В  связи  с тем, что я являюсь ветераном ВОВ (инвалидом ВОВ) (нужное

подчеркнуть),  жилое  помещение  в  котором  я постоянно проживаю требует

проведения  ремонта,  прошу включить меня в список получателей социальной

выплаты  на  ремонт жилого помещения и предоставить социальную выплату на

ремонт жилого помещения, расположенного по адресу: ______________________

_________________________________________________________________________

  указывается  адрес  жилого  помещения, в котором постоянно проживает

_______________________________________________________________________.*

        заявитель и планируется выполнить (ремонтные работы)

     В указанном жилом помещении планирую провести следующие виды работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________*

                (указать перечень необходимых работ)

     Прошу    уведомить  о  дате  и  времени  проведения  осмотра  жилого

помещения  посредством телефонограммы или адрес электронной почты (нужное

подчеркнуть)*

_________________________________________________________________________

  (указывается  способ  уведомления,  указывается  номер  телефона или

                        адрес электронной почты)

     Способ  получения  результата  муниципальной  услуги  (выбрать  один

способ направления результата муниципальной услуги и отметить его знаком

"х"):*

/\

\/  выдать на руки;

/\

\/  направить почтой ___________________________________________________;

                     (указывается полный почтовый адрес, куда необходимо

                          отправить результат муниципальной услуги)

/\

\/  направить  в  форме электронного документа на адрес электронной почты

    ____________________________________________________________________.

        (указывается адрес электронной почты, куда обходимо отправить

                       результат муниципальной услуги)

     Приложения: на _____________ листах.

Заявитель (представитель заявителя)

__________________/ _____________________________________ _______________

    подпись                       Ф.И.О.                       дата

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

__________________/ _____________________________________________________

    подпись                               Ф.И.О.

     * строки, обязательные для заполнения