Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 29 октября 2013 г. N 478-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 27 декабря 2011 г. N 494-п
(с изменениями от 29 октября 2013 г.)

                                 ФОРМА

                      заявления о предоставлении

                единовременной компенсационной выплаты

                                        Директору департамента

                                        здравоохранения Тюменской области

                                        от ______________________________

                                              (Ф.И.О., дата рождения)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        паспорт _________________________

                                                (серия, номер, кем выдан,

                                                      дата выдачи)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить единовременную компенсационную выплату в размере

_________________________________________________________________ рублей.

(сумма прописью)

     1. Сведения    о   документе   о  высшем (среднем  профессиональном)

образовании заявителя: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (вид документа, серия и номер документа, кем выдан документ,

                            дата его выдачи)

_________________________________________________________________________

     2. Место работы в соответствии с трудовым договором:

     2.1. Полное наименование учреждения ________________________________

_________________________________________________________________________

     2.2. Наименование структурного подразделения _______________________

_________________________________________________________________________

     2.3. Занимаемая должность __________________________________________

     2.4. Приказ о приеме на работу от ____________________ N ___________

     2.5. Трудовой договор от _______________ N___________

     3. Адрес   места  жительства  в  сельском населенном пункте по месту

работы __________________________________________________________________

        (индекс, наименование населенного пункта, улица, дом, квартира)

     4. Адрес постоянного места жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается в соответствии с паспортом)

     5. На     заключение    трехстороннего   договора   об осуществлении

единовременной   компенсационной  выплаты медицинскому работнику с высшим

медицинским (средним медицинским профессиональным) образованием _________

_________________________________________________________________________

                     (согласен(-а)/не согласен(-а))

     6. На обработку персональных данных ________________________________

                                          (согласен(-а)/не согласен(-а))

     7. Контактная информация: телефон __________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________

e-mail ____________________________

"___" ___________________ 201__ г.      ___________/ ____________________

                                          подпись     (Ф.И.О. полностью)