Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Департамента
здравоохранения
Тюменской области
от 10 декабря 2009 г. N 125ос

Приложение N 2
к приказу
Департамента
здравоохранения
Тюменской области
от 8 июня 2009 г. N 23ос

                 Информированное добровольное согласие

     пациента на предоставление медицинских услуг на платной основе

Главному врачу __________________________________________________________

                             (наименование ЛПУ, ФИО)

"____"_________ 20__ г.

     На основании  ст. 31  Основ  законодательства  Российской  Федерации

об  охране   здоровья  граждан,  ст.  10 Закона  РФ  от 7 февраля 1992 г.

N 2300-I "О защите прав потребителей" я, ________________________________

медицинская карта N ___________ желаю получить платные медицинские услуги

в __________________________________. Я получил (а) полное и всестороннее

разъяснение о предлагаемых диагностических  мероприятиях и лечении  моего

заболевания.

     Мне  разъяснено,  что   я   могу   получить   бесплатно   в   рамках

Территориальной программы  государственных  гарантий  оказания  гражданам

Российской   Федерации   бесплатной   медицинской  помощи  на  территории

Тюменской   области,   следующие  диагностические  процедуры  и  лечение,

соответствующие моему заболеванию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решение об отказе  получения  диагностики  и  лечения  моего  заболевания

на бесплатной основе мной принято в связи с _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мною добровольно, без какого-либо  принуждения и по согласованию с врачом

выбраны следующие медицинские услуги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я   ознакомлен (а) с действующим  прейскурантом  и  согласен (а) оплатить

стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним за счет своих

личных  средств и иных  источников  дохода,  не  запрещенных  действующим

законодательством.

Я  ознакомлен (а)  со  всеми  пунктами  настоящего  документа,  положения

которого мне разъяснены, мною поняты.

Информацию до пациента довел: ___________________________________________

                                           (должность, ФИО)

_______________________ подпись врача

_______________________ подпись пациента

"____"_________ 20__ г.