Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства

Приложение N 4
к Регламенту

                               Главе администрации Абатского

                            муниципального района И.Ю. Васильеву

                    _____________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

                    _____________________________________________________

                       (наименование организации, юридический адрес,

                    _____________________________________________________

                    реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц, Ф.И.О.,

                    _____________________________________________________

                      данные документа, удостоверяющего личность, место

                    _____________________________________________________

                    жительства - для физических лиц (телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                          электронной почты, указываются по желанию

                    _____________________________________________________

                                          заявителя)

                               Заявление

           о внесении изменений в разрешение на строительство

                   объекта капитального строительства

     В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса  Российской

Федерации прошу внести изменения в разрешение от "___" _________ 20 ____

N __________________ на строительство объекта капитального строительства

________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

________________________________________________________________________

по адресу: ____________________________________________________________.

     Внесение изменений связано с ______________________________________

________________________________________________________________________

   (необходимо указать причины, послужившие основанием для обращения

     с заявлением, в том числе наименование и реквизиты документов

                       (дата, номер, кем выданы)

     К заявлению прилагаются:

     1.* Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

________________________________________________________________________.

  (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

    документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                    установленных законодательством)

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

Дата __________________

                                ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N ____

     * документ предоставляется по желанию заявителя