Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                      Главе администрации

                                          Абатского муниципального района

                                          _______________________________

                                                       (ФИО)

                          от ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

              __________________________________________________________,

              проживающе__ по адресу: ул. ________________, д. ___ кв. __

                                    (наименование улицы, переулка)

              с. (д.) _______________ Абатского района Тюменской области,

              (наименование населенного пункта)

                                               паспорт _______ N _______,

                                                       (серия)   (номер)

        выдан _____________ года ________________________________________

              (дата выдачи)      (наименование органа, выдавшего паспорт)

              ___________________________________________________________

              ИНН _______________________________________________________

                                     e-mail _____________________________

                         контактный телефон _____________________________

                               Заявление

     Прошу   включить  меня  в  сводный   реестр   граждан,   нуждающихся

в   заготовке   древесины   для   отопления   жилых   домов,    надворных

и хозяйственных построек, и выделить в ___________ участковом лесничестве

                         (наименование участкового лесничества)

(сырорастущую, валежную, сухостойную)  дровяную  древесину  в  количестве

        (нужное подчеркнуть)

____ .

______________ 20___ г.                              ____________________

(дата подачи заявления)                              (подпись гражданина)

Заявление принято в орган местного самоуправления _____________ 20____ г.

Указанные   гражданином   данные   документа,   удостоверяющего  личность

проверены, соответствуют представленному  документу.  Документ  возвращен

гражданину.

__________________________.

(подпись должностного лица)

Уведомление о внесении в сводный реестр граждан,  нуждающихся в заготовке

древесины для отопления жилых домов,  надворных и хозяйственных  построек

получил гражданин ______________________________________________________.

                     (подпись гражданина, дата получения уведомления)