Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 23 января 2012 г. N 24-п

Приложение N 1
к Положению
о регистрации специалистов
в области ветеринарии, занимающихся
предпринимательской деятельностью

                                 ФОРМА

       ЗАЯВЛЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА В ОБЛАСТИ ВЕТЕРИНАРИИ,

            ЗАНИМАЮЩЕГОСЯ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ

                    НА ТЕРРИТОРИИ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

                                     В управление ветеринарии

                                         Тюменской области

                            от __________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                            Адрес регистрации (по паспорту) _____________

                            Паспорт: серия ____________ N _______________

                            Выдан _______________________________________

                            ________________________ Дата выдачи ________

                         Заявление о регистрации

     Прошу   зарегистрировать  меня  в  качестве  специалиста  в  области

ветеринарии,     занимающегося     предпринимательской      деятельностью

на территории Тюменской области.

Вид деятельности: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место осуществления деятельности: _______________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

     Прилагаю следующие документы:

     1)копии документов об образовании и квалификации;

     2)копия  свидетельства  о  государственной  регистрации  в  качестве

индивидуального   предпринимателя   (по  желанию  специалиста  в  области

ветеринарии)*;

     3) копия  свидетельства о постановке  на  учет  в  налоговом  органе

(по желанию специалиста в области ветеринарии)*.

     Предупрежден (а) об ответственности за предоставление  недостоверных

сведений  в  соответствии  с  действующим   законодательством  Российской

Федерации. Под недостоверными сведениями понимается наличие  неточностей,

искажений   в   содержании   представленных   документов   и   заявления.

Достоверность  представленных   в   заявлении   сведений   и   документов

подтверждаю.

"___"__________ 20__ г.                            ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Приложение на _________ листах.

Документы приняты "___"_______ 20_ г. ___________________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)

Регистрационный номер заявления _____________________

_________________________________________________________________________

                         Расписка-уведомление**

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Заявление и документы ___________________________________________________

принял _______________  _____________________     ____________ 20_ г.

          (подпись)     (расшифровка подписи)

Количество документов ____________________

     * Документы,   указанные  в  пунктах 2, 3,  прилагаются  в  порядке,

установленном пунктом 4 Положения о регистрации  специалистов  в  области

ветеринарии, занимающихся предпринимательской деятельностью

     ** Заполняется при предоставлении заявления лично  в  регистрирующий

орган