Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальной выплаты (субсидии) или займа

Информация об изменениях:

Распоряжением Главного управления строительства Тюменской области от 30 ноября 2015 г. N 66-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление субсидий
и займов на приобретение
(строительство) жилья"
(с изменениями от 3 февраля 2014 г.,
14 января, 9 сентября, 30 ноября 2015 г.)

                               Заявление

       о предоставлении социальной выплаты (субсидии) или займа

Заполняется специалистом Организации-исполнителя Рег. N __________________ Дата КАТЕГОРИЯ Исполнитель

2. Ф.И.О. _______________________________________________ д.р. __________

Паспорт серия ________________ N ________________________________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

3. Ф.И.О. _______________________________________________ д.р. __________

Паспорт серия ________________ N ________________________________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

4. Ф.И.О. _______________________________________________ д.р. __________

Паспорт (свидетельство о рождении) серия ____________ N _________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

5. Ф.И.О. _______________________________________________ д.р. __________

Паспорт (свидетельство о рождении) серия ____________ N _________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

                               Заявление

     Представляя нижеследующие документы, прошу предоставить ____________

на приобретение (строительство) жилья за счет средств областного бюджета.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
		подлинник	копия
	Итого

     Дата постановки на учет нуждающихся в жилых помещениях: ____________

     Орган (организация), поставивший на учет: __________________________

     Общий  срок  ожидания  в  очереди  нуждающегося  в  жилом  помещении

(полных лет): ___________

     Общая площадь  жилого  помещения,   находящегося   в   собственности

заявителя и членов его семьи: _____________

     Номер, дата разрешения на строительство, адрес  объекта капитального

строительства (в случае предоставления социальной выплаты  (субсидии) или

займа на строительство индивидуального жилого дома):_____________________

     Характеристика    занимаемого    жилья     по     месту  регистрации

заявителя и членов его семьи

N п/п	Ф.И.О.	Адрес	Общая площадь	Основания проживания (собственность, аренда, соц. наем, регистрация по месту жительства)	Обеспеченность жильем (площадь кв. м в собственности)
1
2
3
4
5
6
7

     Информация  о  лицах,  совместно  зарегистрированных  с заявителем и

членами его семьи

Ф.И.О. заявителя, члена семьи заявителя	Адрес регистрации по месту жительства	Ф.И.О. лица, зарегистрированного совместно с заявителем (членом семьи заявителя)	Отношение к заявителю, члену семьи заявителя: (супруг (а), сын, дочь, отец, мать, брат, сестра, бабушка, дедушка, отец (мать) супруга(и),племянник (ца) и т.п.)

     Совокупный    доход    за    12    месяцев,   предшествующих  подаче

предварительной заявки

N п/п

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Месяц Год

Итого за последние 6 мес.

Итого за 12 мес.

     Мы    подтверждаем   достоверность  и  полноту  представленных  нами

документов и указанных в заявлении сведений.

     С  условиями  предоставления социальной выплаты (субсидии) или займа

на    приобретение   (строительство)  жилья  ознакомлен  (ознакомлены)  и

обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

     Настоящим  подтверждаем,  что  не  являемся участниками федеральных,

областных и других жилищных программ.

     Настоящим  заявлением  мы  даем согласие в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

на  автоматизированную,  а  также без использования средств автоматизации

обработку  и  использование  (в  том  числе обработку персональных данных

посредством  внесения  их  в электронную базу данных, включения в списки,

реестры  и  отчетные  формы, а также запрашивать информацию и необходимые

документы)  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,

принадлежащих  гражданам,  с  целью организации предоставления социальной

выплаты (субсидии) или займа на приобретение (строительство) жилья.

     Уполномоченная    организация    имеет  право  во  исполнение  своих

обязательств   на  обмен  (прием  и  передачу)  персональными  данными  с

органами    государственной    власти    и    местного  самоуправления  с

использованием  машинных  носителей  или  по  каналам связи с соблюдением

мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Дата начала обработки персональных данных _________________________.

     Об    ответственности   за  достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден (предупреждены).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

                           Подписи заявителей

N п/п	Ф.И.О.	Подпись